POLIZZA RESPONSABILITÀ COLPA GRAVE

PERSONALE AZIENDE SANITARIE PRIVATE

Legge Nr. 24 dell'8 marzo 2017
con esclusione dei Sanitari Liberi Professionisti

Richiesta emissione polizza online

Gentile utente,
attraverso pochi e semplici passaggi sarà in grado di stampare la proposta compilata con i suoi dati per poterla firmare ed inviare tramite fax al numero 02.87.18.10.98 o tramite email all'indirizzo info@sicuramed.it indicando come oggetto: nome, cognome e codice del modulo di adesione.
Si prega di utlizzare un indirizzo e-mail diverso da @hotmail.it, @hotmail.com, @live.it e @email.it.
Durante la compilazione dei moduli, le verrà data la possibilità di scegliere il metodo di pagamento che potrà avvenire unicamente tramite bonifico bancario o carta di credito, fornendo tutte le coordinate necessarie per il perfezionamento del contratto. Tali coordinate, potranno essere ricevute anche per email se richiesto nell'ultimo step.
Le ricordiamo inoltre che qualora si compili la proposta e non si effettui il pagamento entro 15 giorni, la proposta stessa sarà da considerarsi nulla per ambo le parti.
Per ulteriori informazioni non esiti a contattare i nostri uffici al numero 02.87.19.80.99 o all'email info@sicuramed.it







Sono state esperite Azioni di rivalsa o di responsabilità amministrativa come indicate all'Art. 9 della Legge 24/2017
Il Proponente / Assicurato riconosce che le dichiarazioni rese sono conformi a verità e dichiara di non aver omesso alcun elemento influente sulla valutazione del rischio.
Il Proponente / Assicurato prende atto che la compilazione del presente Modulo di Proposta NON impegna alla stipulazione della Polizza. Peraltro, qualora il contratto venga concluso, le dichiarazioni rese saranno prese a fondamento della Polizza stessa e ne costituiranno parte integrante.
Il Proponente / Assicurato dichiara di aver preso atto che questo è un contratto di assicurazione nella forma «claims made», a copertura delle Richieste di Risarcimento avanzate per la prima volta contro l’Assicurato durante il Periodo di Assicurazione e da lui denunciate alla Società durante lo stesso periodo, purché siano conseguenza di fatti colposi, errori o omissioni accaduti o commessi nel Periodo di Retroattività pari ai 10 (dieci) anni
Il Proponente / Assicurato dichiara di avere acquisito ed esaminato, prima della sottoscrizione del presente Modulo di Proposta, il Fascicolo Informativo contenente la Nota Informativa comprensiva del Glossario, le Condizioni di Assicurazione e l’Informativa per il Trattamento dei Dati Personali.





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Istruzioni per il pagamento tramite BONIFICO BANCARIO

Le coordinate per il BONIFICO BANCARIO sono le seguenti:
UBI Banca - Filiale 5563 MI
C/C intestato ASSIMEDICI Srl
IBAN: IT 68 K 03111 01618 0000 0000 4990
Causale: proprio nome e cognome - Codice Modulo Adesione*

*La invitiamo ad utilizzare come guida il fac-simile di ordine di bonifico che contiene tutti i dati per procedere al pagamento.
Tale modulo Le sarà inoltre inviato nell'email riepilogativa alla fine dell'operazione

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Una volta effettuato il pagamento sarà necessario inviare copia della contabile con indicazione del CRO ad ASSIMEDICI tramite fax al numero 02.87.18.10.98 o tramite email all'indirizzo info@sicuramed.it

Istruzioni per il pagamento tramite CARTA DI CREDITO

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